Dicionário Saúde

Dicionário do Seguro Saúde

[A]

Acidente Pessoal

Todo evento, exclusivo e diretamente externo, súbito, involuntário e violento, causador de lesão física, por si só, e independentemente de qualquer outra causa, com data e ocorrência perfeitamente caracterizadas, que torne necessária a internação hospitalar do usuário ou seu tratamento em regime ambulatorial.

Aditivo

Documento que expressa alteração no contrato.

Agravo

Acréscimo percentual aplicado ao valor da mensalidade ou prêmio de seguro do proponente e/ou ao de seus dependentes e agregados, quando expressamente solicitado pelo titular, objetivando conceder-lhes cobertura, nos termos das Condições Gerais, para determinado problema relacionado com a saúde, doença ou lesão citados na proposta como preexistentes à data de sua assinatura, ou assim verificada em exame médico para avaliação de risco.

Aniversário

Data do término do prazo de vigência do contrato ou de cada renovação deste.

Anti-seletividade

Processo de seleção que aumenta o risco e conseqüentemente a freqüência á utilização do seguro.

[C]

Carência

Período de tempo, corrido e ininterrupto, contado a partir da data de início de vigência das coberturas contratadas, durante o qual o usuário não goza do direito ás coberturas do plano contrata cio.

Caso Clínico e/ou Cirúrgico em Fase Aguda

Doença ou lesão, com evolução curta e nítida que, no momento do atendimento, acarreta sofrimento físico intenso ou risco imediato à vida.

Ceratotomia

Cirurgia para a correção da miopia.

Check-up Médico

Conjunto de exames para avaliar a saúde do paciente.

Cintilografia

Exame que permite o estudo dos órgãos com utilização de substância radioativa.

Cirurgia Eletiva ou Programada

Atendimento prestado ao segurado, sem que ocorra risco de vida imediato, ou seja, são cirurgias que o segurado pode aguardar e realizá-la em data mais oportuna.

Cobaltoterapia

Tratamento através dIas irradiações cIo cobalto.

Cobertura

Garantia, dentro dos limites e modalidades previstas neste contrato, do pagamento das despesas médicas e hospitalares por conta e ordem do contratante, diretamente às pessoas físicas ou jurídicas prestadoras de serviços.

Cobertura Parcial Temporária (CPT)

Tendo sido identificados pela operadora, quaisquer doenças ou lesões preexistentes à aceitação da proposta, seja através da Declaração de Saúde, seja mediante exame médico para avaliação do risco, a Cobertura Parcial Temporária é aquela concedida, ao usuário, pela operadora, durante o período de 24 (vinte e quatro) meses contados a partir do início de vigência das coberturas contratadas, excluídos, para aquelas doenças ou lesões, todos os eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade.

Condições Gerais

Documento no qual estão descritos, detalhadamente, os direitos e obrigações da seguradora e dos segurados.

Congenicidade

Anomalia que existe desde o nascimento, tenha o contratante conhecimento ou não, podendo ser hereditária ou resultante de alguma influência ocorrida durante a gestação, inclusive por ocasião do parto.

Consultas Médicas

Encontro do segurado em consultório com o médico, visando a prestação de assistência e tratamento médicos. A consulta consiste em exames clínicos, interpretação de exames complementares para diagnósticos e prescrição terapêutica (receita médica).

Co-participação

Parte efetivamente paga pelo consumidor referente à realização do procedimento.

Corretor

Profissional autônomo, pessoa física ou jurídica, devidamente habilitado e registrado na SUSEP, para intermediar e promover contratos de seguro.

[D]

Data Base

Dia e o mês de início da vigência do contrato do titular, o qual servirá de base para que, anualmente, seja aplicada a reavaliação do prêmio, em decorrência da variação dos custos médico-hospitalares, de administração e de comercialização.

Data de Adesão

Dia subsequente à quitação, na rede bancária, do primeiro prêmio mensal.

Declaração de Saúde

Documento formal e legal anexo à proposta, preenchido com orientação médica, se de interesse do proponente, e assinado por ele, em que este presta informações sobre as suas condições de saúde e as de seus dependentes e agregados, especialmente quanto a doença ou lesão preexistente, cujos sintomas já tenham sido percebidos por eles à data da assinatura da proposta, sob pena de imputação de fraude e consequente cancelamento do contrato.

Dependentes Seguráveis (Plano Empresarial)

Cônjuge ou companheiro(a) e filhos solteiros de 24 anos ou inválidos, enteados e o menor que por determinação judicial, esteja sob guarda ou tutela do segurado).

Dermolipectomia

Cirurgia para a retirada de gordura da pele (lipoaspiração).

Doença ou Lesão Preexistente – DLP

Doença ou lesão cujos sintomas sejam do conhecimento do usuário ou responsável na data de inclusão no plano, seja pela existência de antecedentes médicos ou hospítalares, sintomas, sinais ou alterações perceptíveis em seu estado de saúde, ou, ainda, por exames diagnósticos comprobatórios. A doença ou lesão preexistente poderá ser identificada pela operadora por todos os meios de verificação que se aceitem como prova, inclusive em prontuários médico-hospitalares, em consultórios, clínicas, laboratórios e hospitais e através de exame médico para a avaliação de risco.

Doença Crônica

Doença de caráter progressivo, com lesão anátomo-patológica irreversível, sem apresentar expectativa de cura.

[E]

Ecocardiograma

Estudo do coração através de ecos usando o ultra-som

Ecografia

Avaliação das funções de qualquer parte do corpo, através da emissão de ecos ou ultra-som.

Eletrocardiograma

Estudo do coração pela eletricidade, usando eletrocardiógrafo.

Eletrocoagulação

Coagulação de lesões através da eletricidade (bisturi elétrico)

Eletrococleografia

Estudo elétrico para diagnóstico de surdez.

Eletroencefalograma

Estudo das funções do cérebro, através do eletroencefalograma.

Eletromiografia

Estudo elétrico das atividades dos músculos.

Emergência

Considera-se emergência, exclusivamente, a situação causada por evento) que caracterize risco imediato) de vida ou de lesão irreparável ao usuário.

Endoscopia Digestiva

Visão interna do aparelho digestivo, através de endoscópio.

Escleroterapia

Tratamento com injeções para pequenas varizes.

Estipulante

Pessoa jurídica (empresa) que admite a contratação de seguro através de Estatuto ou Decisão Administrativa, ficando investido dos poderes de representação dos segurados perante a seguradora, devendo ser encaminhado ao mesmo, todas as comunicações ou avisos inerentes a apólice, inclusive alterações dos limites de cobertura, inclusões e exclusões de seguros.

Estudo Hemodinâmico

Estudo do coração através da cineangiocoronariografia avaliação da dinâmica do sangue no coração.

Evento

Ocorrência de natureza aleatória capaz de, por si só e independentemente da vontade do usuário, causar-lhe, ou a qualquer dos dependentes ou agregados incluídos no contrato, lesão ou doença que implique a necessidade de efetivação de um ou mais atendimento médico-hospitalares.

Evento Coberto

Todo conjunto de ocorrência e/ou serviços de assistência médico-hospitalar verificados após o inicio da cobertura e depois de cumpridos os prazos de carência previstos nestas Condições Gerais e em seus aditivos.

Exame Médico para Avaliação do Risco

Exame realizado pelo usuário, titular, dependente ou agregado, quando exigido pela operadora, para definição dos eventos que terão cobertura parcial temporária ou do acréscimo percentual do prêmio a ser cobrado do usuário.

Exames Laboratoriais de Radioimuno-Ensaio

Exames que empregam técnicas especializadas com uso de substâncias radioativas. Ex.: T.3 e T.4, hormônios da tiróide/hormônio da hipófise, TSH.

Exames Complementares

Exames decorrentes da consulta, solicitados pelo médico para esclarecer ou elucidar o diagnóstico e/ou o controle de doença.

Exercícios de Ortóptica e Pleótica

Exercícios para movimentação ocular.

[F]

Fonoaudiologia

Tratamento ola fala.

Franquia

Valor estabelecido no contrato até o qual a operadora não tem responsabilidade de cobertura, quer nos casos de reembolso ou nos casos de pagamento à rede credenciada.

[G]

Grupo Segurado

Conjunto de pessoas efetivamente aceitas no seguro.

Grupo Segurável

Conjunto de pessoas devidamente caracterizado na apólice, homogênea em relação a uma ou mais características.

[H]

Hemodiálise

Limpeza rIo sangue através das veias e artérias, usando-se um rim artificial.

Hemodinâmica

Estudo radiológico dinámico do coração e das artérias através de contraste.

Holter

Eletrocardiograma com duração variável para avaliar o estado do coração por um período de tempo.

Inclusão de Segurado

Aceitação, pela seguradora, do proponente e seus dependentes à condição de segurado.

[I]

Internação Hospitalar

Internação motivada por evento que, por sua gravidade ou complexidade, exija tratamento clínico ou cirúrgico, é considerada:
de urgência ou de emergência; e
eletiva ou programada, se o evento que a motivou não tiver sido de emergência nem de urgência.

Internação Hospitalar Cirúrgica

Internação decorrente de eventos que exigem ato cirúrgico.

Internação Hospitalar Clínica

Internação decorrente de eventos que não exigem ato cirúrgico.

Internação Hospitalar Programada ou Eletiva

Internação verificada em razão de eventos que demandam internação e tratamento não considerados emergência ou urgência.

Investigação Diagnóstico Eletiva

Realização de exames que não demanda urgência ou emergência.

[L]

Limite de Reembolso

Valor máximo reembolsável resultante da aplicação do múltiplo de reembolso do plano de seguro contratado sobre a quantidade de unidade de serviço referente a cada procedimento, constante em tabela, não podendo ser superior ao valor pago pelo segurado.

Livre Escolha

Direito do contratante escolher qualquer prestador de serviços legalmente habilitado, mesmo que não integrante da rede referenciada, ao qual pagará diretamente pelo serviço, solicitando posteriormente reembolso à contratada, que o efetuará dentro das condições contratuais.

Ludoterapia

Tratamento psicoterápico com utilização de brinquedos.

[M]

Mapeamento com Tálio e Gálio

Estudo dos órgãos através da medicina nuclear.

Musicoterapia

Terapia através dia música.

[N]

Nefrolitotripsia

Tratamento do cálculo do aparelho urinário.

[P]

Pequenas Cirurgias

Cirurgias que dispensam internação, realizadas na maioria das vezes, com anestesia local.

Prêmio

Importância paga pelo contratante á contratada, na periodicidade prevista no contrato e em contrapartida das garantias oferecidas.

Proponente

Titular que se responsabiliza pelos dados de uma proposta.

Patologia / Doença

Distúrbio dos órgãos, sistemas ou funções do organismo, que alterem o estado físico do contratante.

Plano de Seguro

Modalidade cobertura oferecida nas condições gerais. O estipulante elege um ou mais planos das opções existentes.

Proposta de Seguro

Documento formal e legal que contém as condições contratuais do seguro.

Prova de Função Pulmonar

Teste para avaliar a capacidade dos pulmões, através de um aparelho chamado espirômetro.

Prova de Esforço Ergométrico

Avaliação das funções do coração e da capacidade física do paciente realizada em esteira ou bicicleta (ergometria).

Psicoterapia

Terapia através da psicologia.

[Q]

Quimioterapia

Tratamento do câncer através de medicamentos quimioterápícos.

[R]

Radioisótopos

Elementos radioativos obtidos por transformação nuclear, introduzida artificialmente.
Ex.: Iodo 131

Rede Referenciada

Rede de atendimento composta por prestadores de serviços, pessoas físicas ou jurídicas habilitadas a atender quaisquer eventos cobertos pelo contrato, que recebem pelo atendimento ao contratante, diretamente da contratada, em nome, por ordem e conta do contratante.

Rinoplastia

Cirurgia para correção do nariz.

Segurado Principal

Segurado que mantém vínculo com o estipulante. Nos planos individuais e grupais os titulares manterão vínculo direto com a seguradora, assumindo assim a figura do segurado principal.

[S]

Seguradora

que assume os riscos inerentes ás coberturas do seguro.

Serviço Auxiliar ou Complementar

Procedimento solicitado por médico com o objetivo de colaborar ou facilitar a recuperação da saúde, ainda quando tal procedimento não seja realizado por médico.

Sinistralidade

Percentual de utilização de serviços (despesas) sobre a receita.

Sonoterapia

Terapia através do sono.

[T]

Tabela de Honorários Médicos e Hospitalares

Relação de procedImentos médicos valorizados através de quantidades de unidades de serviço, vigente na contratada para efeito de cálculo do pagamento das respectivas coberturas e reembolsos, devidamente registrada no Cartório de Registro de Títulos e Documentos.

Terapia Ocupacional

Terapia através de trabalhos específicos.

Tomografia Computadorizada

Análise de partes do corpo, através de cortes obtidos por radiações computadorizadas.

Transplante

Substituição de um órgão por outro..

Tratamento

Conjunto de medidas destinadas à recuperação da saúde.

Tratamento Ambulatorial

Procedimento médico ou pequenas cirurgias prestadas a segurados, com atendimento ambulatorial, sem necessidade de internação.

Tratamento Ortodontológico

Aparelho para correção da arcada dentária.

[U]

Ultra-Sonografia

Avaliação das funções de qualquer parte do corpo através da emissão de ecos ou ultra-som (obstétrica, ginecológica ou medicina interna, rins, vesícula, etc.).

Urgência

São os casos resultantes de acidentes pessoais ou de complicações do processo gestacional eclâmpcia, morte fetal, prematuridade fetal, deslocamento prematuro de placenta e pré-eclâmpcia).

U.S. (Unidade de Serviço)

Valor, expresso em moeda corrente, que servirá de base de cálculo para determinação dos limites de reembolso dos serviços médico-hospitalares previstos nas Condicões Gerais e em seus aditivos.

[V]

Vacinas Preventivas

Vacinas para prevenção de doenças.

Vigência do Contrato

Contagem de tempo desde a data inicial de assinatura do contrato, podendo considerar os períodos de dois ou mais planos equivalentes, quando sucessivos numa mesma operadora, independente de eventual alteração em sua denominação social, controle empresarial, ou na sua administração, desde que caracterizada a sucessão.